Carência de planos de saúde: entenda como funciona

Na hora de contratar um plano de saúde, algumas dúvidas podem surgir. Uma questão frequente e que você provavelmente já ouviu falar sobre é o período de carência na hora da contratação de um plano. Esse post pode te ajudar a entender um pouco melhor sobre como ela funciona.

carência de planos de saúde entenda como funciona
O tempo de carência pode variar conforme a empresa e o plano selecionado.

O que significa carência no plano de saúde

A carência em planos de saúde é o período contratual, que vai ser definido de acordo com o contrato do plano e é determinado na legislação de saúde suplementar, no qual o usuário deverá contribuir com os pagamentos das mensalidades do plano sem chegar a realmente usufruir de seus benefícios. Esse período deve estar expresso no contrato.

O que é carência de plano de saúde

Planos de saúde consistem na contratação de assistência privada à saúde, sendo pessoa física ou jurídica. Esse contrato se baseia na prestação contínua de serviços e cobertura de custos por tempo indeterminado e por um preço pré ou pós estabelecido, para garantir um auxílio de saúde sem limites financeiros. Esse auxílio será realizado por equipes credenciadas ou não pela empresa de planos de saúde, que pagará o valor total ou parcial do serviço.

Basicamente, planos de saúde são um sistema mutualista, no qual várias pessoas participam com as mensalidades e apenas alguns fazem uso dos serviços. A proposta dos planos de saúde é de servir para condições incertas e imprevistas.  Portanto, uma carência de tempo para o início do uso dos serviços é justamente para prevenir que haja cobranças de problemas já existentes.

Qual o tempo de carência de plano de saúde

O tempo deve ser determinado com a empresa contratada, mas também deve seguir algumas regras. Em casos de planos contratados antes de janeiro de 1999, as normas de carência devem seguir o que se diz no contrato. Já contratos posteriores devem seguir as regras estabelecidas pela Lei nº 9.656/98, que dizem que:

  • Tipos de planos:

    • Individuais e familiares:

      deve-se aplicar carência.

    • Empresariais coletivos:

      • Planos com até 29 beneficiários:

        pode ser aplicada carência.

      • Planos com 30 ou mais beneficiários:

        a carência deve ser isenta desde que o beneficiário solicite ingresso em até 30 dias do evento do contrato ou de seu encargo à empresa contratante.

    • Planos coletivos por adesão:

      pode ser aplicada a carência.

As empresas de planos de saúde também exigir tempos de carência de:

  • 24 horas:

    Para casos de urgência, como acidentes pessoais ou complicações gestacionais e emergência, como risco imediato à vida e lesões gravíssimas;

  • 300 dias:

    Para partos a termo, exceto partos prematuros ou decorrentes de complicações na gestação;

  • 24 meses:

    Lesões e doenças preexistentes que o paciente já sabia que tinha no momento da contratação;

  • 180 dias:

    demais eventos.

Lembrando que esses intervalos são o máximo que pode ser cobrado das empresas de plano de saúde. Períodos menores podem ser oferecidos ou combinados com as contratantes e devem sempre estar explicitamente citados no contrato.

O que é sem carência de plano de saúde

A carência, conforme o que diz a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não é cobrada quando:

  • O beneficiário ingressou até 30 dias após a celebração do contrato;
  • O ingresso irá ocorrer no aniversário do contrato.

Quanto tempo é a carência de um plano de saúde para fazer a cirurgia bariátrica

Se a ideia de fazer uma cirurgia bariátrica foi o que lhe motivou a contratar um plano de saúde, saiba que terá que esperar um tempo antes do procedimento acontecer.

Antes de tudo, saiba que somente seu médico, mesmo com plano de saúde, pode indicar uma cirurgia bariátrica, portanto, converse com um especialista para obter todas as informações e opções de tratamento.

O período de carência para que a cirurgia bariátrica pode variar de acordo com cada contrato e plano escolhido, porém ela geralmente é tratada na classificação de doenças pré-existentes, logo, o intervalo pode vir a ser de até 24 meses desde a efetivação do contrato.

Você também deve estar ciente que se sua cirurgia não for considerada uma questão de saúde, e sim apenas de estética, o plano pode não cobrir os custos. Isso porque a ideia do plano de saúde é cuidar do bem-estar do paciente.

Exceções podem existir, como a continuação do processo da bariátrica, que pode ser uma plástica para remover o excesso de pele devido a perda de peso. Outros casos como reconstrução e prótese de mama após retirada de câncer de mama também são realizados.

Plano de saúde que compra carência

plano de saúde que compra carência
Doenças preexistentes não são cobertas pelo plano até dois anos de contrato.

É possível diminuir o período de carência de um plano de saúde. Porém, esse evento só acontece em casos extremos. Sem urgência, não há como antecipar a cobertura pelo plano de saúde. Em situações específicas, um advogado especialista em casos com planos de saúde pode encontrar meios legais para que essa carência diminua.

Há a chance de ter um “agravo”, que seria o valor a ser pago para que os usuários possam começar a usufruir dos benefícios do plano desde o início, mas ele é facultativo, portanto, cada empresa pode decidir qual o valor e se irá ofertá-lo. Geralmente o agravo não é muito utilizado.

Em casos em que o paciente precisa ser tratado por uma doença da qual já sabia a existência na hora da contratação do plano, ele poderá pagar parcialmente seu tratamento por dois anos, respeitando as outras carências. Porém, o plano não cobrirá procedimentos com alta complexidade, leitos de CTI e UTI e cirurgias motivadas pela doença preexistente.

Plano de saúde com carência para cirurgia tem que cobrir procedimento se for de risco para vida

Planos de saúde são obrigados a permitirem o uso de seus benefícios após 24 horas de contratação quando o usuário estiver em risco de morte, lesões graves ou irreparáveis e dores extremas. A empresa não deve negar ou dificultar atendimentos nessas determinadas situações.

Deixando claro que, se o plano só for para cobrir internações em enfermarias e não tiver leitos disponíveis, você não precisará pagar o quarto particular. O acesso deve ser pago pelo plano sem custos adicionais para o usuário. Isso se aplica para lugares credenciados pelo plano ou próprios da empresa.

Também deve-se lembrar que, quando seu médico de confiança ou laboratório não é mais credenciado pelo plano de saúde, você ainda poderá se atender com eles, é um direito do consumidor e ele deve ser avisado da mudança pela operadora. Mudanças e reduções de hospitais devem ser informadas para a ANS previamente. Por exemplo, a Clinipam oferece planos de saúde Curitiba e em outros lugares, mantendo médicos e estruturas médicas em todas as cidades de cobertura.

Se, quando for necessário o uso de hospitais ou clínicas, os únicos lugares forem muito distantes da sua cidade, alguns fatores devem ser observados. Primeiramente, o fato de que a rede de plano de saúde deve cobrir e garantir assistências médicas em todos os lugares onde é contratada. Segundo que, os lugares credenciados são monitorados pela ANS e, se a cobertura não está sendo feita adequadamente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar deve ser informada.

Qual a carência de um plano de saúde para parto

A carência para partos é, geralmente, de 300 dias, portanto, se a sua intenção é ter filhos, é recomendado que contrate um plano de saúde com dez meses de antecedência e ainda espere dois meses para engravidar. Garantindo que poderá usufruir de seus benefícios.

Comments are closed.